Ecuador. Viernes 30 de septiembre de 2016
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¿Esto es justicia?

Juan Pablo Albán
Quito, Ecuador

Pocas semanas atrás asumí la defensa del Dr. Carlos Julio López Ayala.

Se trata de un reconocido cirujano quiteño, certificado desde hace años como instructor del Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS por sus siglas en inglés) del Colegio Americano de Cirujanos, uno de los estándares más elevados de atención de emergencia en el mundo según ha reconocido la propia Organización Mundial de la Salud en su informe denominado Guidelines for essential trauma care.  Carlos está condenado y espera estoicamente que el atropello judicial en su contra se materialice con el injusto encarcelamiento tras un juicio penal que fue todo, menos un debido proceso.

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La odisea de Carlos empezó a las 20H41 del 12 de septiembre de 2009, cuando recibió en su teléfono celular una llamada de la central telefónica del Hospital de Clínicas Pichincha, de cuyo cuadro de llamada –listado de médicos a disposición para atender situaciones que requieren especialistas– formaba parte, solicitando su presencia como cirujano para atender a una paciente que había ingresado por sala de emergencias con una herida de proyectil de arma de fuego.  Carlos no era el primer cirujano de la lista, era el tercero, los dos primeros no respondieron al llamado el uno por estar fuera de la ciudad, el otro por tener apagado su celular.  Él, fiel a su juramento hipocrático acudió a toda prisa a la casa de salud llegando tan solo cinco minutos después de recibir la llamada.  A las 20H50 ya se encontraba en la sala de emergencias junto a la víctima, una joven vulcanóloga francesa, asaltada al salir de su casa en el sector de Guapulo, trasladada inicialmente por paramédicos del Cuerpo de Bomberos del Distrito Metropolitano de Quito a otros centros de salud públicos y privados que se rehusaron a recibirla, e ingresada a las 20H09 a la Clínica Pichincha.

Diligente y meticuloso como es, tan pronto llegó al centro de salud Carlos empezó a revisar los exámenes practicados hasta ese momento a la joven percatándose inmediatamente que uno de los pulmones estaba colapsado por hemorragia, hecho que no había sido detectado por los médicos de la sala de emergencias.  A partir de ese momento y en forma ininterrumpida, Carlos atendió a la paciente hasta su fallecimiento al día siguiente como consecuencia de las graves lesiones que afectaron a varios órganos ocasionadas por el proyectil cuyo impacto recibió, principalmente una grave lesión hepática.

Carlos, como hubiera hecho cualquier otro médico en su situación, sin elementos de juicio suficientes para conocer la posible trayectoria interna de la bala y por ende los órganos vitales comprometidos, realizó diversas acciones (colocación de tubos torácicos para permitir una respiración adecuada de la paciente y colocación de una vía de alto flujo en la vena subclavia para permitir una reposición de líquidos, entre otras) tendientes a estabilizar a la paciente –algo indispensable para poder someterla a una cirugía– y dispuso diversos exámenes para establecer un diagnóstico de las lesiones e identificar los posibles daños ocasionados por el proyectil (radiografía de tórax, Eco FAST, y Tomografía Axial Computarizada) que uno a uno fueron descartando una lesión cardíaca y confirmando la lesión hepática que a la postre causó la muerte.

Con la paciente ya estable, unos 40 minutos después de haber empezado a atenderla, aproximadamente a las 21H30 dispuso que sea trasladada a cirugía para tratar la lesión hepática y evitar que se desangre.  Tras la preparación de la paciente y del quirófano, la cirugía empezó a las 22H00, en el curso de la misma la paciente sufrió un paro cardiaco, lo que motivó que Carlos tomara la decisión de abrir la cavidad torácica para dar un masaje directamente en el corazón, recuperando exitosamente el latido.  Recién en ese momento, pues los resultados de los exámenes practicados a la joven no reflejaban tal situación, Carlos descubrió que la bala también había lastimado la aurícula y ventrículo derechos.  De inmediato solicitó que se insista en la presencia del segundo médico del cuadro de llamadas, un cirujano cardiotorácico cuyo buzón de voz había sido la única respuesta recibida por la central telefónica cuando la paciente acababa de ingresar a emergencia.  Esta vez contestó, llegó recién a las 23H05, cuando Carlos ya estaba terminando de suturar la aurícula derecha.  Carlos se dedicó a completar la cirugía abdominal para controlar la lesión del hígado y el otro cirujano a suturar el ventrículo derecho y verificar que no existieran otras lesiones en el área pericárdica.  Lamentablemente y pese a los esfuerzos de Carlos y del resto del equipo médico, la lesión hepática no pudo ser controlada y Charlotte Mazoyer falleció a la 01H15 del 13 de septiembre de 2009.

La noticia se viralizó, no la de la atención dispensada por Carlos y sus esfuerzos por salvar la vida de la víctima en un escenario totalmente adverso en que el índice de supervivencia es ínfimo, sino la de la muerte de la joven por falta de atención médica motivada por no haber presentado una garantía de pago a la clínica, o al menos así es como se le contó a la sociedad ecuatoriana la historia.

Carlos, un cirujano de dilatada trayectoria, respetado, admirado, y claro también envidiado, de repente se encontró en el ojo del huracán.  En un tortuoso proceso en que la fiscalía primero desestimó la denuncia del padre de la paciente, para luego por presiones de autoridades públicas y de funcionarios de la Embajada francesa acusar a Carlos y a otra persona por negativa de atención, finalmente hemos llegado a ese momento en que la injusticia se sacramenta y un inocente termina tras las rejas por haber hecho precisamente lo contrario de aquello por lo que se le acusa.

La norma bajo la cual se condenó a Carlos, el artículo 13 de la Ley de Derechos y Amparo del paciente establece que:

Los responsables de un centro de salud que se negaren a prestar atención a pacientes en estado de emergencia, serán sancionados con prisión de 12 a 18 meses y, en caso de fallecimiento del paciente desatendido [sic], con prisión de 4 a 6 años.

Este tipo penal –la descripción de la conducta prohibida penalmente– incluye dos aspectos notables:  En primer lugar, el autor del delito debe reunir una condición específica, ser el responsable de un centro de salud, cosa que Carlos no era, ni en lo médico ni en lo administrativo.  En segundo lugar, la conducta prohibida por la ley consiste en negar atención, ese es su núcleo, su “verbo rector” como dicen los penalistas.  En ninguna parte del artículo transcrito se puede leer que la conducta castigada consista en prestar atención médica que no satisfaga los gustos del paciente o en este caso de sus abogados.

Se trata entonces de uno de esos delitos que la doctrina llama de omisión propia, es decir en los que un individuo calificado que ostenta una condición o cargo particular –para lo que nos interesa quien tiene a su cargo la dirección o vigilancia de un centro de salud–, omite cumplir una obligación impuesta por la ley –para lo que nos interesa prestar atención a un paciente en situación de emergencia–.

La justicia ecuatoriana en todos sus niveles ha condenado a Carlos Julio López Ayala, quien prestó atención en forma ininterrumpida a Charlotte Mazoyer desde las 20H50 del 12 de septiembre de 2009 hasta las 01H15 del 13 de septiembre de 2009 según está documentado no sólo en la historia clínica sino también en grabaciones de video del circuito cerrado de televisión de la Clínica Pichincha, por el delito de negativa de atención a un paciente en situación de emergencia. Si, leyó bien, lo condenan por negarse a atender tras haber atendido a la víctima cerca de cuatro horas y media, cumpliendo con rigurosidad los parámetros científicos indicados por la lex artis en este tipo de situaciones.

Las acusaciones tanto pública como particular se ocuparon de sembrar en el imaginario colectivo la idea de que Carlos era responsable del centro de salud como líder del equipo médico que atendió a la paciente, pero dado que la propia Ley de Derechos y Amparo del Paciente define en su artículo 1 centro de salud como “una entidad del sistema de servicios de salud pública o privada, establecida conforme a la Ley para prestar a las personas atención de salud integral de tipo ambulatorio y de internamiento […] además, un centro de formación de personal de salud y de investigación científica” y el diccionario de la Real Academia de la Lengua define responsable como “persona que tiene a su cargo la dirección o vigilancia”, queda completamente descartado que el tercer médico cirujano del cuadro de llamadas de una clínica sea ese sujeto calificado, responsable del centro de salud, que exige la ley como autor del delito.  También se ocuparon de desfigurar el tipo penal para empujar a los jueces a concluir que una atención de “mala calidad” es negar atención.  Para este segundo propósito se valieron de informes maliciosos con una carga emotiva inadecuada en un escenario que no debería estar contaminado por subjetividades, un proceso penal.

Los argumentos de acusación incluyeron ridiculizaciones sobre la actuación de Carlos del talante de “se creyó Superman”; falsos señalamientos, como que supuestamente exigió para empezar a actuar que se realice un pago mientras disimulaba su mal proceder colocando “agüitas” a la paciente; y los dichos de un testigo estrella, un cirujano cardiotorácico que con toda la información ex post a su disposición afirmó categóricamente que tan pronto la víctima cruzo la puerta de la clínica debió ser operada del corazón, sin siquiera mencionar la lesión que ocasionó la muerte, la del hígado.  Este testigo estrella era nada más y nada menos que el galeno del teléfono apagado, el que recién asomó a las 23H05.

Cuando ya se cuenta con toda la información es muy fácil para los médicos y sobre todo para los abogados especular sobre el tratamiento más indicado en una determinada situación, distinto es tener que realizar el ejercicio de abducción y descarte de un posible diagnóstico y tomar decisiones sobre la marcha cuando sólo se cuenta con información fragmentada, no conclusiva, como le correspondió a Carlos mientras tenía en frente a Charlotte Mazoyer debatiéndose entre la vida y la muerte.

Más allá de lo anterior, la condena de Carlos Julio López Ayala pone en evidencia varios graves problemas por los que atraviesa nuestro sistema de justicia, entre otros:

El poco o nulo rigor de la actuación de fiscalía en casos delicados que se resuelven en las redes sociales antes del juicio o mediante declaraciones de alguna autoridad pública o de agentes diplomáticos de una nación extranjera, como ocurrió en esta ocasión –lo que por cierto implica una violación del derecho a la presunción de inocencia–. Esto a pesar que la fiscalía está obligada constitucional y legalmente a investigar el delito con objetividad, buscando al tiempo pruebas de cargo y de descargo, porque el interés de la sociedad que representa no es llenar las cárceles de gente inocente sino hacer justicia;

El menosprecio de los jueces ecuatorianos por el principio de legalidad que determina que nadie podrá ser juzgado ni sancionado por un acto u omisión que, al momento de cometerse, no esté previsto en la ley como delito, en este caso, brindar atención que no sea del gusto de los abogados del paciente. Al punto de inventar nuevas formas de “negativa” de atención no previstas por el legislador, con tal de producir una condena.  Con este mismo “criterio” jurídico es que reunirse a doblar trípticos en una casa puede constituir tentativa de terrorismo –como en el caso de los 10 de Luluncoto–.  Refiriéndose a este tipo de situaciones, la Corte Interamericana ha señalado en casos como García Asto y Ramírez Rojas v. Perú que: “corresponde al juez, en el momento de la aplicación de la ley penal, atenerse estrictamente a lo dispuesto por esta y observar la mayor rigurosidad en el adecuamiento de la conducta de la persona incriminada al tipo, de forma tal que no incurra en la penalización de actos no punibles en el ordenamiento jurídico”;

La inobservancia del principio de congruencia, es decir la necesaria coherencia que debe existir entre la pretensión –pedido– del que acusa, la defensa esgrimida por el acusado, la prueba presentada y la decisión de la justicia. Como ha reconocido la propia Corte Nacional de Justicia, el principio de congruencia “establece en efecto que las personas deben defenderse por los cargos que se les formula, y que la sentencia debe versar conforme el artículo 315 del Código de Procedimiento Penal, sobre esos cargos”.  En el caso de Carlos López, se le acusó de negativa de atención, se defendió de tal acusación, se demostró que si atendió a la paciente y con cuanto esmero lo hizo, y finalmente se lo condenó por una supuesta atención deficiente –mala praxis–;

El irrespeto al derecho de defensa, excluyéndose los pedidos de prueba formulados por el acusado sin explicación alguna e impidiendo que los defensores de los acusados desarrollen sus alegatos –mandándolos callar o tratándolos como a niños que se portaron mal– para luego afirmar en las sentencias que no se justificó tal o cual planteamiento;

El incumplimiento de la obligación constitucional de motivar toda decisión que provenga del poder público. La jurisprudencia constitucional ecuatoriana ha establecido tres requisitos cuyo verificación permite determinar si una decisión emitida por autoridad pública ha sido motivada o no: razonabilidad, lógica y comprensibilidad. La razonabilidad de una decisión se expresa en la fundamentación sustentada en los principios constitucionales, jurisprudenciales y legales, esto es, en las fuentes que el derecho ofrece para resolver la controversia –lo que no ocurrió en este caso pues justamente la decisión contraviene entre muchas otras normas y principios los artículos 75, 76 numerales 1, 2, 3, 5 y 7 literales a, c, h y l, y 82 de la Constitución de la República, 8 y 25 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos y 14 y 15 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos–; la lógica hace referencia a la existencia de la debida coherencia entre las premisas y la conclusión y entre esta y la decisión –lo que tampoco ocurrió en este caso pues la premisa planteada por la acusación es que hubo negativa de atención y la conclusión de los jueces es que se atendió “mal”–; en tanto que la comprensibilidad involucra la claridad en el lenguaje utilizado en la redacción de la decisión, con la finalidad de que pueda ser entendida por cualquier ciudadano –la verdad sea dicha, el galimatías jurídico denominado “sentencia” en este caso, no lo entienden ni los jueces que lo escribieron–;

La falta de seguridad jurídica en nuestro sistema, pese a que la Constitución la reconoce como un derecho. La vigencia de los derechos y libertades en un sistema democrático como se supone que pretende ser el Ecuador requiere un orden jurídico e institucional en el que las leyes se antepongan a la voluntad de las autoridades públicas y en el que exista un control de unas instituciones por otras, es decir, en que exista un Estado de derecho.  En tal sentido, como ha dicho la Corte Constitucional del Ecuador, la seguridad jurídica “[…] proscribe la arbitrariedad […] como mecanismo de defensa que asegura un trato igual de todos los ciudadanos […] frente a los posibles abusos de los órganos del Estado”.  No obstante, las demostraciones del no sometimiento de quienes ejercen potestades de poder público son ya demasiadas y por ende la confianza de los ciudadanos en las actuaciones de los funcionarios públicos va en constante declive.  El proceso penal y la sentencia condenatoria contra Carlos López no son la excepción a esta desafortunada regla, al contrario son la clara demostración de cómo las autoridades judiciales ecuatorianas se desentienden de la ley a placer; y por último lo que tal vez es más grave

La ligereza con que nuestras autoridades llamadas a hacer justicia pueden criminalizar actos legítimos como la atención médica de emergencia, ajustados a los estándares científicos de la materia para procurar la recuperación del paciente. Cuando jueces que no estuvieron presentes durante la atención, se dejan impresionar de las especulaciones desarticuladas de fiscales y abogados que creyéndose Superman presumen ser doctos en todos los ámbitos del saber humano incluido el médico y califican la calidad de una atención de emergencia con “solvencia” digna de un premio Nobel de medicina, se arriesgan a equivocarse y cometer una injusticia. En tal sentido, como ha expresado la Corte Constitucional colombiana “[…] la necesidad y urgencia son asuntos primordialmente técnicos que suponen conocimientos científicos, por lo cual el criterio imperante será el del médico tratante, por cuanto se trata de una persona calificada profesionalmente (conocimiento científico-médico), que atiende directamente al paciente (conocimiento específico del caso), en nombre de la entidad que le presta el servicio (competencia para actuar y comprometerla)”. Por lo tanto, el mismo Tribunal señala que los jueces deberán acudir a la opinión del médico tratante como la principal fuente de carácter técnico en un caso concreto, no a la opinión de los abogados del paciente o la de un médico que llegó más de dos horas después de que empezó la atención.  Sobre esta cuestión, la Corte Interamericana de Derechos Humanos en el caso De la Cruz Flores v. Perú determinó que el acto médico –una obligación de medio no de resultado, que no se incumple por el simple hecho de que el paciente no mejore– es un acto esencialmente lícito, cuya prestación es una obligación del médico y, además, la criminalización del mismo implica vulneraciones a la seguridad jurídica y al principio de legalidad.

Dicho todo esto, me pregunto y pregunto a quienes estén leyendo esta reflexión, ¿esto es Justicia?; ¿el país “ya cambio” y es mejor porque hemos condenado a un médico a la cárcel por atender a una paciente gravemente herida de bala y no lograr salvarle la vida?; ¿las expectativas de la sociedad ecuatoriana están satisfechas a través de las decisiones de una administración de justicia que irrespeta y viola el propio orden jurídico llamada a aplicar?; ¿mientras los responsables de actos tan deleznables como la desaparición de personas permanecen en impunidad con el guiño cómplice de cortes que no quieren instalar sus audiencias de juicio, los médicos ecuatorianos deben ir a prisión porque a alguien no le gustó como lo atendieron?

¿Nos cruzamos de brazos y aceptamos que la (in)justicia ya es una práctica diaria?, No.  Damos batalla y no nos rendimos hasta que alguna autoridad en este mismo paisito descubra lo equivocado de la decisión y la revierta, o hasta que algún organismo internacional vuelva a jalarle las orejas al Ecuador por condenar inocentes y no garantizar debido proceso.  Carlos no se ha rendido, yo tampoco pienso hacerlo, y abrigo la esperanza de que hay muchos más igual de “necios” que nosotros.

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